【在线访谈】职工医保门诊共济改革政策解读

　　主题：职工医保门诊共济改革政策解读

　　活动时间：2023-05-26

　　活动嘉宾：市医疗保障事务中心主任 周晓松

　　简介：本期在线访谈的主题是“职工医保门诊共济改革政策解读”。做客本期访谈的嘉宾是安顺市医疗保障事务中心主任周晓松同志。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　各位网友大家好，欢迎收看安顺市人民政府办公室主办，安顺市政务公开领导小组办公室、安顺新闻网承办的在线访谈栏目。十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，把人民身体健康作为全面建成小康社会的重要内涵，并提出了“以人民为中心，以健康为根本”的健康观。为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，2021年4月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，建立健全职工医保门诊共济保障机制。2021年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，结合我省实际细化完善了政策措施。2022年，我市也印发了《安顺市人民政府办公室关于印发安顺市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案的通知》。政策出台后会对广大职工带来什么影响。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　今天我们很高兴邀请到了市医疗保障事务中心主任周晓松同志，就职工医保门诊共济政策进行访谈，您好，周主任，节目开始前，先和网友们打声招呼吧！

　　嘉宾 | 周晓松：
　　主持人好！各位网友，大家好！

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　职工医保门诊共济制度改革是在什么背景下提出的？

　　嘉宾 | 周晓松：
　　我国职工医保制度于1998年开始建立，我市在2002年正式启动职工医保，告别了原公费医疗就医不便，保障不足，覆盖面窄的时代，建立了单位与个人共同筹资，风险共担的医疗保障制度，住院医疗费用保障得到不断提高，从制度启动之初的2.28万元的封顶线，提高到目前30万元的封顶线。但对于职工医保门诊的保障，一直以来采取的是个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式。由于职工医保门诊个人账户保障水平较低，同时个人账户不具备共济性，所以使用个人账户来保障门诊医疗需求的方式现在已越来越难以满足保障参保职工健康的需要，个人账户每月划入的资金额度不能满足日益慢性病化的疾病谱就医需求，不适应医疗技术的飞速进步，也不适应我国老龄化发展趋势。
　　为了加强职工医保门诊保障能力，让参保职工获得有效的保障，2021 年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021 - 2023年）》；2021年12月，贵州省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）；2022年6月30日，安顺市人民政府办公室印发《安顺市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案的通知》（安府办发〔2022〕9号）。全国各地全面启动职工医保门诊共济改革工作。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　职工医保门诊共济中的“共济” 指的是什么？

　　嘉宾 | 周晓松：
　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户实现直系亲属之间的相互共济使用。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　此次职工医保门诊共济制度改革主要原则是什么？

　　嘉宾 | 周晓松：
　　此次职工医保门诊共济改革，通过“待遇置换、资金平移”，更加充分发挥医疗保险“互助共济”的功能，整体改进、提升医保待遇保障能力，进一步减轻患病人员和家庭医疗费用负担。在改革政策设计上一方面注重向患病群众倾斜，另一方面注重向老年群体倾斜。同时改革后，原来个人账户中的资金仍为个人所有，个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　政策的具体内容有哪些？

　　嘉宾 | 周晓松：
　　（一）实施职工医保个人账户共济。2022年9月1日起，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
　　（二）建立职工医保门诊统筹制度。2023年1月1日起，将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。通俗来讲，就是将参保人员在门诊看病、检查、治疗、购药等合规医疗费用纳入报销范围。每年报销额度为2000元，年度起付线为150元， 政策范围内报销比例为：一级及以下医疗机构75%；二级医疗机构70% 、三级医疗机构65% （退休人员报销比例提高5个百分点）。
　　（三）调整职工医保个人账户计入比例。年内开始执行，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，划入标准为本人参保缴费基数的2%。参保单位缴纳的基本医疗保险费全部划入职工医保统筹基金，不再按比例划入参保职工个人账户。
　　退休人员个人账户由统筹基金按定额比例划入，划入标准为改革当年养老金平均水平的3%。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　此次职工医保门诊共济改革后对参保人员有哪些好处？

　　嘉宾 | 周晓松：
　　主要有以下几个方面：
　　一是实现了职工医保普通门诊报销从无到有的转变；
　　二是拓展职工医保个人账户使用范围，由参保人本人使用到家庭成员（配偶、父母、子女）共济使用；
　　三是通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　大家关注的一个重要的问题是改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

　　嘉宾 | 周晓松：
　　普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。首先共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，提高了基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用。新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　改革后普通门诊待遇与慢特病门诊待遇有什么差别？

　　嘉宾 | 周晓松：
　　2022年以前，门诊主要使用参保人的个人账户，个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。如在定点医疗机构门诊（急诊） 看病、检查、购药费用。2023年1月1日起，开通普通门诊统筹后，职工在门诊看病、购药费用纳入报销，每年报销额度为2000元，年度起付线150元，一级及以下医疗机构75%；二级医疗机构70% 、三级医疗机构65% （退休人员报销比例提高5个百分点）。
　　如患有政策范围内的慢性病或特殊病种的参保职工，可以申请慢特病门诊待遇。目前贵州省全省统一执行的慢特病病种共32种，涵盖糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、肝硬化等20个慢性疾病 及血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血等12个门诊特殊疾病。
　　1. 慢性病门诊
　　职工医保门诊慢性病年度起付标准为150元，患有多种慢性疾病的，每年报销额度最高不超过17000元（如高血压年度基金支付限额为1.2万元，糖尿病为1.2万元，同时认定两种疾病的，不超过1.7万元），政策范围内报销比例为90%（不分医疗机构级别）。
　　2. 特殊病门诊
　　职工医保特殊疾病门诊不设年度起付线，同时办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的年度支付限额不得超过医保基金年度支付限额（即为基本医疗与大病保险支付限额之和），政策范围内不分医疗机构级别报销比例为90%（不分医疗机构级别）。
　　以上慢性病、特殊病门诊待遇与普通门诊待遇分别计算。
　　这是此次与大家共同交流学习的职工医保门诊共济政策的主要政策内容，感谢大家的聆听，感谢主持人。

　　主持人 | 蒋天瑜：
　　再次感谢周晓松主任做客“在线访谈”，为大家详细解读了我市职工医保门诊共济改革政策，我们下期节目再会！